نموذج شكر وتقدير

أنشأت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية "قاعدة الخصوصية" للمساعدة في ضمان حماية المعلومات الشخصية للخصوصية. تم إنشاء قاعدة الخصوصية أيضًا من أجل توفير معيار لبعض مقدمي الرعاية الصحية للحصول على موافقة مريضهم على استخدام المعلومات الصحية والكشف عنها عن الآباء لإجراء العلاج والدفع وعملية الرعاية الصحية ومراجعة النظير للرسوم البيانية.


بصفتنا مريضًا ، نريدك أن تعرف أننا نحترم خصوصية معلوماتك الطبية الشخصية وسنبذل قصارى جهدنا لتأمين خصوصيتك وحمايتها. نحن نسعى دائمًا لاتخاذ احتياطات معقولة لحماية خصوصيتك. عندما يكون ذلك مناسبًا وضروريًا ، نقدم الحد الأدنى من المعلومات اللازمة فقط لأولئك الذين نشعر أنهم بحاجة إلى معلومات الرعاية الصحية الخاصة بك ومعلومات حول العلاج أو الدفع أو عمليات الرعاية الصحية الخاصة بك ، من أجل توفير الرعاية الصحية التي هي في مصلحتك.


نريدك أيضًا أن تعرف أننا ندعم وصولك الكامل إلى سجلاتك الطبية الشخصية. قد نضطر إلى توجيه علاقات علاجية معك (مثل المختبرات التي تتفاعل فقط مع الأطباء وليس المرضى) وقد نضطر إلى الكشف عن المعلومات الصحية الشخصية لأغراض العلاج ، والدفع في عمليات الرعاية الصحية. يمكنك رفض الموافقة على استخدام أو الكشف عن معلوماتك الصحية الشخصية ، ولكن يجب أن يكون ذلك كتابة. بموجب هذا القانون ، لدينا الحق في رفض معاملتك إذا اخترت رفض الكشف عن معلوماتك الصحية الشخصية (PHI). إذا اخترت منح الموافقة في هذا المستند ، فقد تطلب في وقت ما في المستقبل رفض كل أو جزء من معلوماتك الصحية المحمية. لا يجوز لك إلغاء الإجراءات التي تم اتخاذها بالفعل والتي اعتمدت على هذه الموافقة أو الموقعة مسبقًا.


إذا كان لديك أي اعتراضات على هذا النموذج ، يرجى طلب التحدث إلى مسؤول الامتثال HIPAA. لديك الحق في مراجعة إشعار الخصوصية الخاص بنا وطلب التقييد وإلغاء الموافقة كتابيًا بعد مراجعة إشعار الخصوصية الخاص بنا.


موارد العميل

هل ترغب في إجراء عملية إعادة بناء للثدي أو تكبيره أو إجراء عملية مراجعة له باستخدام ثدي جل السيليكون؟ إذا كان الأمر كذلك ، نود أن نقدم لك تجربة GLOW السريرية من MENTOR. الدكتور شوارتز هو أحد الأطباء القلائل المختارين في البلاد ليكونوا جزءًا من تجربة FDA السريرية هذه. للمزيد من المعلومات رجاءا انظر في الاسفل.

اتصل بنا

* النتائج الفردية ليست مضمونة وقد تختلف من شخص لآخر. قد تحتوي الصور على نماذج.